AVRUPA'NIN 2. BEYİN HASTANESİ

Tedavi Olanakları - Beyin, Sinir ve Omurilik Cerrahisinde Tedavi Olanakları

Beyin Tümörleri

Primer beyin tümörü görülme sıklığı yılda 6/100.000’dir. Daha az sayıda görülmesine rağmen metastatik beyin tümör sıklığının da bu düzeyde olduğu sanılmaktadır.  En sık akciğer ve meme kanserleri beyin metastazı yapar. Primer beyin tümörlerinin yaklaşık 1/12’si 15 yaşın altında görülür. Erişkinlerde intrakraniyal tümörlerin %85’i supratentoriyal bölgede yerleşirler. Gliomlar, meningiomalar ve metastazlar en sık görülen tipleridir. Çocuklarda intrakraniyal tümörlerin %60’ı infratentoriyal bölgede yerleşir, en sık görülen tipler medullablastoma ve serebellar astrositomadır.

İntrakraniyal tümörlerin başlıca semptom ve bulguları baş ağrısı, bulantı-kusma, kuvvet kaybı, bilinç bozukluğu, göz dibi muayenesinde papil stazı, göz bebeği ışık reaksiyonu anomalileri ile hastaların %30-50 sinde görülen jeneralize, parsiyel veya parsiyel başlayıp jeneralize olan epilepsi (sara) nöbetleridir.

Tanıda kontrastsız ve kontrastlı BT ve MRG tetkikleri esastır. Tümör cinsine göre direkt grafi, anjiyografi, lomber ponksiyon gibi ek tetkikler gerekebilir.

Başlıca intrakraniyal tümörler:

ASTROSİTOMA ve GLİOBLASTOME

Beyin astrositik hücrelerinden kaynaklanan, her yaş grubunda görülebilen tümörlerdir. 40-60 yaş arasında daha sıktır. Erkek/Kadın oranı 2/1’dir. Histopatolojik olarak 4 evreye (Evre 1-4) ayrılırlar. Malign yapıdaki (Evre 4) Glioblastoma tüm intrakraniyal tümörlerin %40’ını oluşturur. En sık 55 yaş civarında görülür. Komşu beyin dokusunda yaygın infiltrasyona ve çevresel ödeme neden olan hızlı büyüyen tümörlerdir.

MENİNGİOMALAR

Beyin zarlarından ikinci katman olan araknoid zar hücrelerinden gelişirler. Genellikle venöz sinüsler yakınında ve parasagital bölgede, hemisfer konveksitesinde yerleşirler. Meningiomalar komşu beyin dokusunda basıya neden olurlar. Zaman zaman kraniyumu infiltre etmelerine rağmen çoğu benigndir. Tüm intrakraniyal tümörlerin -20 sini oluştururlar.

METASTATİK TÜMÖRLER

Kanserli hastaların %25’inde intrakraniyal metastaz görülür. En sık beyin metastazı yapan tümörler; bronş karsinomu, meme karsinomu, böbrek ve tiroid tümörleri, mide ve prostat karsinomu, testis tümörleri, ve malign melanomdur. İntrakraniyal metastazların %50’si birden fazladır.

VESTİBÜLER SCHWANNOMA

VIII. kraniyal sinir kılıfı hücrelerinden köken alan tümörler, en sık rastlanan infratentoriyal tümörlerdir. Tüm intrakraniyal tümörlerin %5-10’unu meydana getirirler. Çoğunlukla orta yaşta (40-50) görülürler ve kadınlarda biraz daha sıktır. İyi huylu (benign), yavaş büyüyen, beyin sapı-beyincik- petröz kemik arasında kalan kama biçimindeki bölgeye doğru büyüyen tümörlerdir. Tümörün gelişmesiyle yavaş ilerleyen işitme kaybı, uğultu ve çınlama, yüz felci, yüzde ağrı ve uyuşukluk ortaya çıkar.

HİPOFİZ ADENOMLARI

Tüm intrakranial tümörlerin -15’ni oluşturan hipofiz bezinin ön lobundan (adenohipofiz) gelişen benign karakterde tümörlerdir. Histopatolojik ve klinik olarak endokrin aktif ( %75’i) ve endokrin inaktif  (%25’i) olmak üzere iki ana gruba ayrılırlar.

Klinik bulgular tümörün çevre dokulara basısına bağlı olarak baş ağrısı, görme alanı ve görme keskinliği değişiklikleri ile hormonal aktivitesine göre vücutta yaptığı etkilere bağlıdır. Tanıda diğer intrakraniyal tümörlerden farklı olarak sella spot grafi, sella BT ve dinamik kontrastlı sella MRG, nöroendokrin profil ve görme alanı ile görme keskinliği  kullanılır.

Endokrin aktif hipofiz adenomlarından en sık görülen %30 ile prolaktinomalardır. Prolaktin, laktasyonu (memelerden süt gelmesi) sağlayan hormondur. Aşırı salgılanması halinde infertilite (kısırlık), amenore (adet görememe), galaktore (memelerden anormal süt gelmesi), erkeklerde galaktorenin yanı sıra empotans görülür. Diğer endokrin aktif hipofiz adenomu ACTH salgılayan adenomdur. Bunun sonucunda görülen Cushing sendromunun nedeni %60 olguda hipofiz mikroadenomu veya hiperplazisidir. Klinik bulguları, ay dede yüzü, obezite, karında mor çatlaklar, kas erimesi ve güçsüzlüğü, kemik erimesi, diabetes mellitus, hipertansiyon, akne, kıllanma artışı veya kellik, enfeksiyona yatkınlık, sırtta yağ toplanmasıdır (buffalo hörgücü).

Hipofiz adenomlarında seyrek görülen bir durum olan hipofizer apopleksi tümör dokusu içine kanama olmasıdır. Ani ve şiddetli baş ağrısı, hızlı ilerleyen görme kaybı ve göz kaslarının felçleri ile ciddi hipofizer yetmezlik görülür. Acilen tedavi edilmediği takdirde (steroidler, acil cerrahi girişim) ölümle sonuçlanır.

Damarsal Hastalıklar

Serebrovasküler hastalıklar (SVH), beyinde bir bölgenin iskemi (beslenememe) veya kanama ile oluşan, geçici veya sürekli bir lezyonu sonucu oluşur.

İNTRASEREBRAL HEMATOM

İntraserebral hematom (İSH), beyin dokusu içine olan kanamadır. % 70-80’ inin nedeni hipertansiyondur. Anevrizma ve arteriyovenöz malformasyonlar (AVM) olguların % 25-30’unu oluşturur. Klinik bulgu olarak kitle etkisine bağlı ani baş ağrısı, ani bilinç kaybı, kusma, tek taraflı kuvvet olabilir. Bazı olgularda bilinç düzeyinde 24-48 saatte yavaş ve ilerleyici bozulma görülür. Tanıda kullanılan beyin BT kanamanın yerini, boyutlarını ve beyin dokusundaki diğer değişiklikleri gösterir. 
Serebral anjiografi ise altta yatan nedeni (AVM, anevrizma) gösterir.

SUBARAKNOİD KANAMA

Beyin damarları subaraknoidal mesafede yer alırlar. Bu damarların veya bu damar üzerindeki anevrizmaların kanamasıyla subaraknoid kanama (SAK) meydana gelir.  Sıklığı yılda 9-12/100.000 civarındadır. Semptomların şiddeti kanamanın şiddetine bağlıdır. Ani ve şiddetli baş ağrısı ile hasta yere yıkılabilir. Bunu çoğunlukla kısa veya uzun süreli bir bilinç yitimi ve/veya bir epileptik nöbet izler. Bulantı ve kusma hemen daima görülür.

İntrakraniyal anevrizma rüptürüne bağlı SAK sıklığı yılda yaklaşık 6-12/100.000’dır. Erkek/kadın oranı 3/2’dir. 40-60 yaş arasında sıktır.


Arteriyovenöz malformasyon (AVM), intrakraniyal damarların gelişimsel anomalileridir. Serebral kapiller yatağın gelişmemesine bağlı olarak arteriyel ve venöz sistemler arasında doğrudan ve patolojik ilişki mevcuttur. Tek taraflı ve zonklayıcı biçimde baş ağrısı, kanamadan önce veya sonra generalize ve fokal nöbetler gelişebilir. AVM’de kanama riski yılda %2-3 civarındadır, kanamalarında ölüm oranı civarındadır.

Kafa Travmaları

Kafa travması acil servislerde sık görülen bir olgudur. Her yıl nüfusun yaklaşık 300/100,000 oranındaki hasta kafa travması nedeniyle hastaneye kabul edilir. 9/100,000 oranındaki hasta aynı nedenle kaybedilir. Bu oranlara göre Türkiye'de yılda en az 5500-6000 kişi kafa travması nedeniyle ölmektedir.

EPİDURAL HEMATOM

Orta meningeal damarlarda yırtığa neden olan kafa kırıkları sıklıkla temporal veya temporopariyetal epidural hematoma neden olur. Bazan sagittal ve transvers sinüs zedelenmesi sonucu gelişir.

SUBDURAL HEMATOM

Bazı hastalarda beyin korteksi yüzeyinde venöz sinüslere uzanan köprü venleri darbe sonucu yırtılarak subdural hematoma yol açarlar.

ÇÖKME KIRIĞI

Sert, keskin cisim darbesiyle oluşur, Hasar çok küçük olduğundan hastalarda genellikle bilinç kaybı bulunmaz. Kapalı çökme kırığında skalpte kesi veya laserasyon, dolayısıyla enfeksiyon riski yoktur. Bir kemik boyunu aşan kapalı çökme kırıkları olası dura yırtığı ile kortikal basının düzeltilmesi amacıyla ve kozmetik nedenlerle cerrahi tedaviye alınır. Açık çökme kırığında skalpte kesi vardır. Dura yırtığıyla birlikte olan açık çökme kırıklarının atlanması, menenjit, beyin absesi gibi ağır komplikasyonlara yol açar.

KRONİK SUBDURAL HEMATON

Kronik subdural hematom çocuk ve yaslılarda sıktır. En sık rastlanan nedeni hastanın anımsayacağı kadar önemsiz veya eski travmadır. Serebral atrofi, BOS basıncının düşük olması, alkolizm, koagülasyon bozuklukları, çocuklarda dehidratasyon oluşumunu kolaylaştırır.

Spinal Tümörler

İntrakraniyal/spinal tümör oranı erişkinde 6-9/1, çocukta 10/1 dır.

Spinal tümörler, spinal dura ve omurilikle ilişkilerine göre üç gruba ayrılırlar: Ekstradural, intradural ekstramedüller, intradural intramedüller. Erişkinde ekstradural tümörlerin çoğu metastatiktir. Çocukta intradural intramedüller tümörler çoğunluktadır. Spinal kanal, boyutları sabit ve sert bir yapı olduğundan kanal içinde gelişen yer kaplayan lezyonlar spinal kök ve omurilik basısına neden olarak semptom ve bulgu verir. Ağrı, kuvvet kaybı, his kaybı, derin tendon reflekslerinde azalma/kaybolma gibi. Omurilik ve lumbosakral kök basılarında mesane ve anüs sfinkter bozuklukları da klinik tabloya eklenir.

Direkt vertebra grafilerinde vertebra cisminde patolojik çökme kırığı, intervertebral foramenlerde genişleme, paravertebral yumuşak doku yoğunluğunda artma, spinal tümöre ait dolaylı bulgulardır. MRG spinal tümörlerin tanısında giderek diğer inceleme yöntemlerinin yerini almaktadır.

Omurga Hastalıkları

Bel Fıtığı

Bel omurlarının arasında yer alan kıkırdak yastıkların (diskler) omurga kanalına doğru yer değiştirmesine bel fıtığı adı verilir.

Fıtıklaşan yapı omurilik kanalına uzanarak omuriliğe ve/veya bacaklara giden sinirlere baskı yapabilir. Bu durum bel ve bacak ağrısı, bacakta uyuşma, üşüme ve karıncalanma hissine, yürüme güçlüğü ve işgücü kaybına, ileri durumlarda idrar tutamama, bacakta ileri kuvvetsizlik gibi önemli tablolara yol açar. Tedavinin gecikmesi, sorunun büyümesine veya kalıcı olmasına neden olabilir. Ameliyat gerektiği durumlarda hekiminiz sizi bilgilendirecektir. Günümüzde, mikrocerrahi ve endoskopik yöntemler (halk arasında kapalı ameliyat olarak da bilinir) bel fıtığı ameliyatlarını çok güvenli ve pratik hale getirmiştir. Hastalar ameliyat sonrasında ağrılarından hemen kurtulmakta, aynı gün yürüyebilmektedir. Hastane yatış süresi ise 1 güne inmiştir. Birkaç haftalık koruma ve istirahati takiben eski hayatlarına rahatlıkla dönebilmektedirler.

Boyun Fıtığı

Bel fıtıklarındaki benzer mekanizma ve sorunlar boyunda da geçerlidir. Boyun omurları arasındaki disklerde yıpranma, zamanla omurilik kanalına doğru fıtıklaşmaya, omurilik ve boyundan kollara giden sinirlerde ciddi bası oluşturabilmektedir. Bu nedenle boyunda ağrılar, sık tutulmalar, baş dönmesi ve kısa süreli göz kararması atakları, kolda  ağrı, uyuşma, karıncalanma, güç kaybı ile ellerde beceriksizlik gibi sorunlarla karşılaşılmaktadır. Boyun bölgesinden geçen omurilik vücudun tümüne giden bir kumanda hattı olduğundan omurilik sıkışmaları kol ve bacaklarda güç kaybı, denge bozuklukları, yürüme güçlüğü, idrar tutamama gibi daha da ileri sorunlar olarak da karşımıza çıkabilmektedir.

Cerrahi gerekmeyen durumlarda ilaç tedavisi, koruma, kilo kontrolü, boyun egzersizleri, gerekirse boyunluk kullanımı ve fizik tedavi programları önemli yer tutmakta iken cerrahi gerektirecek kadar ilerlemiş vakalarda mikrocerrahi ve teknikleri günümüzde kolaylıkla ve güvenle uygulanmakta hastalar kalıcı fayda görmektedirler. Aynı şekilde ameliyat günü hastalar ayağa kaldırılmakta, ertesi gün de taburcu edilmektedirler. Üç hafta istirahat ve korumayı takiben eski hayatlarına geri dönebilmektedirler.

Özetle,

Modern tedavi yöntemleri, bel ve boyun fıtıklarını korkulur olmaktan çıkarmıştır. Aksine, uygun vakalarda modern endoskopik diskektomi veya mikrocerrahi yöntemleri ile hasta konforu yüz güldürücü seviyeye ulaşmıştır.

LOMBER SPİNAL STENOZ (LOMBER DAR KANAL)


Lomber spinal kanalın doğumsal veya faset eklemi hipertrofisine bağlı ikincil daralmasıdır. Nörojenik kladikasyoda sinir trasesi boyunca ağrı, his kaybı ve kas güçsüzlüğü gibi semptom ve bulgular hasta bir süre yürüdükten veya ayakta durduktan sonra ortaya çıkar. Semptomlar oturma veya yatma ile hafifler, arter nabazanları normaldir. Disk hernisinin aksine siyatik sinir germe testleri negatiftir.

SPONDİLOLİSTEZİS

Spondilolistezis, bir vertebra korpusunun (genellikle L4 veya L5) alttaki vertebra üzerinde öne doğru kaymasıdır. Kaymanın nedeni, eklemlerde (doğumsal yada dejeneratif) yetmezlik veya lamina kırığıdır. Genellikle semptomsuz seyreder. Ancak ileri listezis olgularında spinal kanalın daralması kök basısı semptom ve bulgularına neden olabilir.

SPİNAL TRAVMA

Her yıl nüfusun yaklaşık 2/100 000 oranında hasta spinal travma nedeni ile hastaneye kabul edilir.  Üst servikal (C1-4) travma sonucu oluşan kırık veya kaymalar tam omurilik kesisi yaparsa diafragma ve interkostal kas felcine bağlı ani solunum durması nedeni ile yaşamla bağdaşmaz. Bu bölgedeki tam olmayan medulla spinalis lezyonlarında spastik kuadriparezi meydana gelir.  Alt servikal (C4-T1) bölge lezyonları vertebra kırık ve kaymaları sonucu meydana gelir. Bu bölge lezyonlarında solunum felci olmaksızın spastik kuadripleji/parezi tabloları ortaya çıkar. C7 segmentinin üzerindeki omurilik lezyonlarında hasta çoğunlukla başkalarının bakımına muhtaçtır. C7 segmentinin korunduğu olgularda el bileği hareketleri yapılabildiğinden hasta bir dereceye kadar bağımsızdır.

Torakolomber bölgenin çökme kırıklarında omurilik hasarıyla meydana gelen tablo paraplejidir (bacaklarda felç). Bu hastalar, üst ekstremite kuvveti normal olduğunda rehabilitasyonla önemli ölçüde bağımsız bir yaşam sürebilir. T12-L1 vertebra düzeyindeki lezyonlarda konus medullaris ve kauda equina birlikte hasara uğrayabilir. Birinci ve ikinci motor nöron bulgularının birlikte olduğu bir distal paraparezi/pleji gelişir. L1 vertebra düzeyi altındaki lezyonlarda ise tipik kauda equina sendromu görülür. Bu travmalarda lumbosakral köklerin zedelenmeye daha dirençli olmaları nedeni ile prognoz biraz daha ümit vericidir. Hangi düzeyde olursa olsun tam spinal lezyonlardan sonra lezyon düzeyinin altında motor ve duysal işlevlerde tam kayıp meydana gelir.

Doğumsal Anomaliler

HİDROSEFALİ:

Hidrosefali, BOS (beyin omurilik sıvısı) miktarındaki artma olarak tanımlanır.  Çoğunlukla emilim azalması sonucu, nadiren aşırı salgılanma sonucu gelişir. BOS akımının engellenmesi veya emilimin azalması ventriküllerde genişlemeye yol açar.

Bebek ve küçük çocuklarda baş çevresinin normal değerlerden büyük olması, ön fontanelin gergin ve geniş olarak palpe edilmesi, üst göz kapağının retraksiyonu, yukarı bakış felci, skalpin incelip skalp venlerinin belirginleşmesi, bilinç bozukluğu, fışkırır tarzda kusma, hidrosefalinin esas bulguları arasındadır. Yavaş ilerleyen olgularda mental retardasyon ve gelişme geriliği ilk bulgular olabilir.

Genç ve erişkinlerde semptom ve bulgular kraniyumun sabit boyutları nedeni ile değişiklik gösterir. Yavaş ilerleyen hidrosefalide uyuntkanlık, yürüyüş bozukluğu, idrar kaçırma klasik bulgulardır. Bu hastalarda BOS basıncı normal olabilir (normal basınçlı hidrosefali).

MENİNGOMİYELOSEL

Spinal kord ve kökler, spinal kanalın arkasındaki defektten kistik bir kavite içine doğru çıkarlar. Bu kavite beyin zarları ve/veya deri ile kaplı olabilir. Çoğu hastada bu örtü tam değildir veya yırtılır, spinal kord ve kökler dış ortamla temas halindedirler (myelosizis). Açık lezyondan BOS sızabilir.  Klinik olarak alt ekstremitede motor ve duyusal kusur saptanır, çoğunlukla mesane atonik ve geniştir, anal refleks ve tonus yoktur (parapleji, paraparezi). Hidrosefali, skolyoz, ortopedik ayak deformiteleri çoğu olguda saptanır.

DİASTOMATOMYELİ

Spinal kordun genellikle alt torakal ve lomber segmentlerde doğumsal olarak ikiye ayrılmasıdır. Genellikle ikiye ayrılmış spinal kord arasından bir kemik veya kıkırdak çıkıntı ön-arka yönde uzanır. Çoğu olguda konus medullaris normal anatomik yerinden daha aşağıdadır “gergin kord sendromu”. Vertebral kolonun gelişmesi spinal kordun gelişmesinden daha hızlı olduğu için spinal kordun gerilmesi sırt ve bel ağrısına , nörolojik bulgulara yol açabilir.

KRANİYOSİNOSTOZİS 

Kraniyal kemik sütürler çocuğun normal gelişimi sırasında beyin geliştikçe kraniyumun genişlemesine olanak verirler. Bir veya birden fazla kraniyal sütürün erken kapanması sütürde genişleme olanağını ortadan kaldırır. Normal gelişen sütürlerde diğer yeri kompanse etmek için aşırı gelişme olur. Sonuçta kraniyal deformiteler meydana gelir, ileri olgularda beyin gelişmesi engellenir. KİBAS ve optik sinir basısı ortaya çıkar. Sagittal sinostoz en sık görülen tipidir (%50).

Periferik Sinir Hastalıkları

Tuzak Nöropatiler

KARPAL TÜNEL SENDROMU


Median sinir el bileğinde transvers karpal ligamentle tendonlar arasında sıkışmıştır. Karpal tünel sendromu (KTS) kadınlarda ve diyabetiklerde daha sıktır.  Bağ dokusu hacminin artmasına neden olan her patoloji KTS’ na yol açabilir; romatoid artrit, akromegali, hipotiroidi, amiload, gebelik, aşırı kilo alma gibi.  İlk semptomlar elde ve önkolda ağrı, elde uyuşmadır. Ağrı geceleri ve iş yapmayla artar. İleri olgularda elde median alanda his kaybı, kaslarda kuvvet kaybı ve erime görülebilir. ENMG tanıda yardımcıdır.

ULNAR OLUK SENROMU (Kubital Tünel Sendromu)

Ulnar sinir, dirsekte kubital tünelin başlangıç noktasında kası iki başı arasında basıya uğrayabilir. İlk semptomlar önkolda ve elde ağrıdır. İleri olgularda elde ulnar alanda duyu kaybı, el kaslarında erime ile pençe el deformitesi görülebilir.